Inscriptions

Inscription

« La Leonessa » – 5éme Edition

Nom et prénom (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Pays (obligatoire)

Numéro de téléphone (optional)

E-mail (obligatoire)

Prix des itinéraires "promenade" et "court" :

– 15,00 Euros (Quinze/00 Euros) du 1er Octobre 2018 au 31 Janvier 2019 ;

– 20,00 Euros (Vingt/00 Euros) du 1er Février 2019 au 24 Avril 2019 ;

– 25,00 Euros (Vingtcinq/00 Euros) pour les inscriptions effectuées après le 24 Avril 2019.

Prix des itinéraires "intermédiaire" et "long" :

– 20,00 Euros (Vingt/00 Euros) du 1er Octobre 2018 au 31 Janvier 2019 ;

– 25,00 Euros (Vingtcinq/00 Euros) du 1er Février 2019 au 25 Avril 2019 ;

– 30,00 Euros (Trente/00 Euro) pour les inscriptions effectuées après le 24 Avril 2019.

(obligatoire) Joignez votre certificat médical pour pratiquer l’activité sportive du cyclisme (JPG)

Choix de l'itinéraire (obligatoire)

Itinéraire Promenade - 12kmItinéraire Court - 22kmItinéraire Intermédiaire - 49kmItinéraire Long - 81km

License de cyclisme (obligatoire) OUINON

Pour CEUX POSSEDANTS la license de cylcisme, indiquez svp (obligatoire)

Nom du Club de cyclisme

Identifiant du Club de cyclisme

Numéro de la license

P.S.: Si vous ne possédez pas de license, écrire NON aux 3 questions ci-dessus!

Pour CEUX NE POSSEDANT PAS de license de cyclisme, veuillez joindre une copie de votre certificat médical de non contre-indication à la pratique du cyclisme et datant de moins d'un an à l'adresse mail leonessaciclostorica@libero.it

Etes-vous majeur? (obligatoire) OUINON

POUR LES MINEURS une autorisation signée par un parent ou la personne exercant le droit parental doit etre fournie. Veuillez joindre une copie de l'autorisation à l'adresse mail leonessaciclostorica@libero.it

PAIEMENT

Paiement effectué par virement bancaire à :

Pro Loco di Pelago
Piazza Lorenzo Ghiberti, 21
CAP 50060 Pelago ( FI )
Compte domicilié à la Banca di Credito Cooperativo di Pontassieve, agence de Pontassieve
IBAN: IT 18 U 08736 38010 000000072922
Motif: Leonessa 2019

Tous les frais sont assurés par l'émetteur du virement.

Veuillez envoyer une copie du virement bancaire à l'adresse mail suivante:
leonessaciclostorica@libero.it

APPROBATION DU REGLEMENT
- Je déclare avoir lu et compris tout le règlement;
- Je déclare etre majeur le jour de l'évènement (si non, une copie de l'autorisation signée par un parent ou la personne exercant le droit parental doit etre fournie);
- Je déclare etre physiquement et médicalement apte à participer à l'évènement;
- J'autorise expressément l'Organisation à utiliser les photos et/ou les vidéos dans lesquelles j'apparais sans demander ni rémuneration, ni droits d'utilisation;
- J'autorise l'utilisation de mes données personnelles selon la Loi Italienne n. 675/’96;
- L'Organization se réserve le droit d'exclure toute personne ne respectant pas le règlement

 

6 thoughts on “Inscriptions

  1. Salvatore at 10:46

    Da Leone speriamo di trovare mote Leonesse.

  2. Sergio at 13:38

    Buongiorno, mi segnala sempre l’ errore nella data di nascita. E non riesco ad inviare i dati…

  3. Leonardo at 19:33

    ciao! Un po’ di pazienza e sarà tutto ufficiale: ci stiamo lavorando sopra.

  4. Masimo at 23:16

    x adesso niente iscriozone cumulativa c la coppa toscana vintage ??

  5. Leonardo at 11:33

    Grazie per la segnalazione! Come scritto adesso, è sufficiente scrivere NO nei 3 campi.

  6. Alessio Bresci at 22:24

    Per quanto riguarda l’iscrizione, anche se fleggo no per la tessera, mi chiede si inserire i dati….

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