Iscrizioni

Iscrizione

“La Leonessa” – 5a Edizione

Cognome e nome (obbligatorio)

Data di nascita (obbligatorio)

Indirizzo (obbligatorio)

Città e provincia (obbligatoria)

Nazione (obbligatoria)

Numero di cellulare (facoltativo)

La tua email (obbligatoria)

Fai parte di un gruppo?(almeno 3 persone) (obbligatoria) SINO

Nome del gruppo (obbligatoria)

N.B.: Scrivere NO qualora non facciate parte di un gruppo!

Prezzo di iscrizione passeggiata e percorso corto :

– Euro 15,00 (Quindici/00 Euro) dal 1 Ottobre 2018 al 31 Gennaio 2019 ;

– Euro 20,00 (Venti/00 Euro) dal 1 Febbraio 2019 al 24 Aprile 2019 ;

– Euro 25,00 (Venticinque/00 Euro) per le iscrizioni effettuate successivamente.

Prezzo di iscrizione percorso intermedio e percorso lungo :

– Euro 20,00 (Venti/00 Euro) dal 1 Ottobre 2018 al 31 Gennaio 2019 ;

– Euro 25,00 (Venticinque/00 Euro) dal 1 Febbraio 2019 al 24 Aprile 2019 ;

– Euro 30,00 (Trenta/00 Euro) per le iscrizioni effettuate successivamente.

Scelta del percorso (obbligatoria)

- i percorsi "INTERMEDIO" e "LUNGO", rispettivamente di 49 ed 81 km, potranno essere scelti soltanto da partecipanti in possesso di tesserino da CICLOAMATORE di un Ente Promozione Sportiva appartenente alla C.N.C. o alla F.C.I.. Chi non è tesserato dovrà invece presentare un CERTIFICATO DI IDONEITA' SPORTIVA "AGONISTICA" valido al giorno della manifestazione (28 Aprile 2019).

- il percorso "CORTO" e la "PASSEGGIATA" potranno invece essere scelti da partecipanti in possesso di tesserino da CICLOTURISTA di un Ente Promozione Sportiva appartenente alla C.N.C. o alla F.C.I.. Chi non è tesserato dovrà invece presentare un CERTIFICATO DI IDONEITA' SPORTIVA "NON AGONISTICA" valido al giorno della manifestazione (28 Aprile 2019).

(obbligatorio) Allega qui il tuo certificato (JPG)

Passeggiata - 12kmCorto - 22kmIntermedio - 49kmLungo - 81km

Tessera per ciclismo (obbligatoria) SINO

Per i POSSESSORI di Tessera per ciclismo, indicare (obbligatoria)

Società

Codice Società

Numero Tessera

N.B.: Scrivere nei 3 campi NO qualora non siate tesserati!

Per i NON POSSESSORI di Tessera per ciclismo, allegare alla mail leonessaciclostorica@libero.it la scansione di un certificato medico per l'attività sportiva agonistica o non agonistica (validità annua) da parte di un centro di medicina dello sport, valido nel periodo in cui la manifestazione de “La Leonessa” si svolge.

Sei maggiorenne? (obbligatoria) SINO

Per i NON MAGGIORENNI è necessario produrre una "Autorizzazione" a partecipare alla manifestazione, firmata da un genitore o persona esercitante la patria potestà, pena la non ammissione alla manifestazione; allegarne la scansione assieme al presente documento

MODALITA' DI PAGAMENTO

Il pagamento avviene tramite Bonifico Bancario intestato a:

Pro Loco di Pelago
Piazza Lorenzo Ghiberti, 21
CAP 50060 Pelago ( FI )
c/c presso Banca di Credito Cooperativo, agenzia di Pontassieve
IBAN: IT 18 U 08736 38010 000000072922
Causale: Leonessa 2019

Le spese saranno a carico del mittente.
E’ sufficiente inviare una copia del bonifico a:
- via mail: leonessaciclostorica@libero.it

ACCETTAZIONE DEL REGOLAMENTO
- dichiaro di avere letto e di accettare il regolamento della manifestazione;
- dichiaro di avere compiuto 18 anni entro il giorno della manifestazione (diversamente con il presente modulo dovrà essere allegata l'autorizzazione di un genitore o di persona esercitante la Patria Potestà);
- mi iscrivo volontariamente, dichiarando di essere fisicamente idoneo e adeguatamente preparato;
- autorizzo l’organizzazione ad utilizzare la mia immagine (fotografica, video....) relativa alla mia partecipazione, per ogni legittimo uso, senza remunerazione;
- autorizzo al trattamento dei miei dati personali nel rispetto della legge 675/’96;
- l’organizzazione si riserva il diritto di non accettare eventuali iscrizioni indesiderate

 

6 thoughts on “Iscrizioni

  1. Salvatore at 10:46

    Da Leone speriamo di trovare mote Leonesse.

  2. Sergio at 13:38

    Buongiorno, mi segnala sempre l’ errore nella data di nascita. E non riesco ad inviare i dati…

  3. Masimo at 23:16

    x adesso niente iscriozone cumulativa c la coppa toscana vintage ??

    • Leonardo at 19:33

      ciao! Un po’ di pazienza e sarà tutto ufficiale: ci stiamo lavorando sopra.

  4. Leonardo at 11:33

    Grazie per la segnalazione! Come scritto adesso, è sufficiente scrivere NO nei 3 campi.

  5. Alessio Bresci at 22:24

    Per quanto riguarda l’iscrizione, anche se fleggo no per la tessera, mi chiede si inserire i dati….

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